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后疫情时代的中国医卫体系变革

更新时间:2020-06-25 16:12点击:

  今年初以来爆发的新冠疫情,被高层视为对我国国家治理体系和治理能力现代化的一次大考,而最直接的考验对象,则是中国的公共卫生体系——狭义的公共卫生是指疾病预防控制,广义的公共卫生则牵涉整个医疗体系。

  疫情防控期间,从最初的舆论追问到之后的反思、建言,围绕疫情之后中国的公卫/医卫体系变革,意见纷纭:有批评“医改的十年是公共卫生倒退的十年”,有主张CDC(疾控中心)行政化,有建议全民免费医疗、加大力度建设公立三级医院和疾控实验室……而趁着“新基建”的浪潮,医卫体系硬件建设的新一轮热潮已呼之欲出。

  中国的医卫体系究竟有哪些需要反思、补课的短板?疫后中国的医卫体系究竟该如何变革?经济观察报就此专访卫生经济和卫生政策专家、上海创奇健康研究院创始人、执行理事长蔡江南。

  蔡江南1997年获美国布兰戴斯大学社会政策博士,之后在美国马萨诸塞州卫生部工作过13年,参与过该州医改方案的设计。2003年SARS之后,他有机会被邀请回国做一些交流。2006年,蔡江南回国,先任职于复旦大学公共经济系,并参与2009年中国医改复旦方案的起草;后加盟中欧国际工商管理学院,担任卫生管理与政策中心主任。2019年,他创立大健康行业智库上海创奇健康发展研究院。

  在蔡江南看来,医改在过去十年的重点投入领域为医院和医保,对公共卫生的重视相对不足;但2019年中国医疗卫生总支出占GDP比重已达到6.6%,考虑到中国的发展阶段,这一支出水准“不高也不算低”,因此中国“更大的问题是,怎么把这个钱用得更有效率、更有价值”。而相较于医疗卫生的硬件投入,中国更应该重视软件、重视对人的投入和收入补偿。

  此外,蔡江南认为,中国没必要层层设立疾控中心——中央和省级需要设立CDC,再往下,可以在卫生行政部门内设立相应的疾控职能部门;在更基层,疾控职责可以融合进医疗机构。

  蔡江南:狭义的公共卫生是指比较窄的疾病预防控制。而广义的公共卫生包含整个医疗卫生体制。无论怎样,谈公共卫生,也不可完全避开谈整个医疗体系。

  中国从1998年开始医改,2003年SARS之后,在公共卫生方面主要是推动建立一套疾控体系、实验室和流行病/传染病直报体系以及一些地方公卫中心,政府确实投入很大。2009年开始的医疗卫生体制改革,尽管把公共卫生也纳入其中,但相对来说,公共卫生得到的重视确实不够。而政府主要在医疗的医院和医保制度建设上花了不少钱。

  这当中有一些客观原因:SARS之后,尽管有时也有一些传染病,但基本没有特别大规模的,相对来说对传染病的重视程度不够,觉得传染病都是可控可防的。人性如此,没有太大的危机就不重视。包括我们自己,觉得慢性病已经成为主要挑战,慢性病的死亡率、造成的影响、带来的医疗费用都很大;传染病相对规模较小,这是事实。但疫情之后,我们应该对传染病、慢性病两手都要抓。

  关键是,疫情之后做出的反思、出台新的改革措施会走向何方?由于在这次疫情中运用行政化方式动员资源,我非常担心,疫情过后是否会逆向汲取经验、进一步强化医疗体系的行政化色彩和加剧使用行政方式管理调动医疗资源。特别是对于三级公立医院发挥作用强调得不恰当,认为疫情是公立医院扑灭的,疫情后应该加强三级医院、公立医院的建设。这就忽略了一些基本的建设可以防控疫情,像防火和救火一样。着火以后,救火的人有作用,实际上之前防火的作用更重要,对防火建设方面应该加强。所以,应警惕这种逆向的反思总结。

  蔡江南:如果说是医疗卫生体系,还有公共卫生体系,这两个体系应该融合。总的来说,两者历来都有一个倾向:重视对硬件的投入,忽视对软件的投入,软件的投入更重要的是对“人”的投入。

  相对来说,软件改革需要更长时间,且对人的改革会触动方方面面的利益。但在医疗和公卫体系当中,对“人”的投入不够已经成为不可忽视的短板。可以看到,公卫人员的收入比医疗人员的收入又要低一截。目前,整个国家医疗公卫人员数量短缺、质量不够,都和收入补偿有关,特别是过去十年,新医改对医生的补偿。

  而怎么建设公共卫生体系又是一个话题。从美国经验来看,美国的CDC只是在联邦政府这一级的机构。在美国50个州以及地区往下没有CDC,就是卫生局有一个疾控处,像现在卫健委中都有管公卫的疾控处。在这个体系中,国家、联邦层面需要顶部公卫,因为需要研究和执法,需要相当大的人力、物力和财力投入。往下,政府机构当中有这样一个部门,但再往下的运作是和基层医疗机构融合在一起,如基层诊所、社区医疗机构都执行疾控、公卫的功能。

  我们最近开了好几个座谈会,大家都反映现在疾控下面这么多人,疫情过后就没事干了,但财政要拨钱养活这么多人,任何国家都有资金困难。

  如果让我来概括,就是我们在医疗、公共卫生体制当中怎么按规律办事,而非简单的市场化、政府化。公共卫生有公共卫生的规律,医疗有医疗的规律,对硬件的建设、软件对人的投入都是如此。什么情况下市场需要发挥作用,什么时候需要政府发挥作用,发挥多大作用,在哪个领域发挥作用,可以具体分析。

  蔡江南:例如,基层医疗和全科医疗,技术含量不高,不需要做手术,不需要耗材和做复杂检查,主要依靠医生的服务获得收入。基层全科医生的收入要与服务的数量和质量挂钩,才能调动医生的工作积极性。

  世界各国基本上按照这个规律,基层医生收入之间差别可以很大。而且,基层医疗往往在医生私人诊所里提供。我国新医改后,对基层医疗采取收支两条线的包干做法,医生的收入与付出之间没有联系,造成基层医生的工作积极性下降,没有动力提高业务水平。我们的基层医疗大多在公立基层医疗机构中提高。

  经济观察报:目前,中国从中央到省、市、县,每一级都有CDC,但每一级疾控行政上又隶属当地政府,跟中国疾控中心是业务指导关系而不是隶属关系。沿着您的思路,我国的公共卫生机构该怎么设置?

  蔡江南:国家一级需要CDC是毫无质疑的,每个省要不要CDC可以讨论。中国人口的规模、地域差别,也许省一级还有必要有CDC。但省往下完全没有必要再设CDC。疾控预防完全可以落到地方卫健委,在医院和基层医疗机构当中,需要承担疾控、公共卫生职能的部门,可以是一个科室;再往基层,只要有这么一两个(承担公卫职责的)人就够了。

  蔡江南:在美国,CDC就是卫生部下属的一个部门,不存在两个单独体系。在中国,将来CDC也应该是国家卫健委的职能部门,这样就不存在互相扯皮的问题。我个人认为,应该把CDC纳入公务员体系,而不是一个事业单位。目前,CDC在国内更多是做科研、搜集信息,起辅助功能,而非政府职能部门,没有独立疫情信息发布权力。若CDC变成行政部门,若卫健委发布疫情,职能应该是在CDC手里。

  经济观察报:在疾控职责体系中,中央和地方该如何划分?若省级以下不再设CDC,疾控体系该如何运行?

  蔡江南:如果每一层级政府都有卫健委这个机构,卫健委内部都设立与公卫有关的部门,公卫这条线还是畅通的。具体执行公卫职责,每个医院、每个基层医疗机构都会有具体的工作部门,将来疫情、传染病的申报,医院都应有权力上报。政府这条线从上到下还是贯通的,只不过是不是还叫CDC。这样设置,甚至基层都不需要那么多疾控实验室,因为无事可做。

  经济观察报:疫情发生后,有观点认为,中国应该加大医卫公共投入、补短板,建医院、建疾控实验室,甚至将这视为“新基建”的一部分,您怎么看?您认为公卫领域存在哪些短板?

  蔡江南:从各地官员角度这很容易理解:你给我钱,能够做的话,能要就多要。一定要预防这种投资冲动。我们的宏观设计,必要的建设、需要加强的是对人的投入、对人力的投入。人的收入补偿要提上去,才会使优秀人才愿意留在这个行业。当然,疾控信息系统建设也很需要,某种意义上和盖房子、盖实验室比,这也是软件建设。信息系统建设,不光是设计一个系统,一定要划分清楚,谁有上报的权力,怎么节省时间。

  经济观察报:无论是中国还是美国CDC,在新冠疫情最开始都把检测确诊权放在国家疾控实验室。如果确诊权放在省级疾控,是不是反应会更快?

  蔡江南:对。当然这有一个复杂问题:如果是已经出现过的病毒,每个地方都可以马上鉴定;但对于一个新出现的未知病毒,鉴定权到底放在哪,当然需要一定程度的谨慎,因为担心地方没有水平会弄错,就可能放到国家级别实验室做鉴定确诊。

  但所谓国家实验室是其专业技术水平达到一定标准,不容易出错。像武汉P4实验室,尽管在武汉,但也是国家实验室。将来,中国几个地区都可以有国家实验室、国家医学中心,如果中部出现问题,就在武汉的国家实验室里做鉴定,东部地区,上海有一个国家实验室,没必要都送到北京去。

  经济观察报:由于此次抗疫过程中,政府调配医疗资源主要来自各省和军队公立医院体系,您怎么看强化公立医院体系的主张?

  蔡江南:我写过一篇文章谈疫情之后的十个发展趋势,其中就强调对公立医院的错误反思。中国医疗体系几个明显的违反规律,一是对软件对人的忽视,还有就是基层和三级医疗体系的倒金字塔情况。十年医改也没有解决这个问题,基层医疗体系并没有做得更强。武汉在早期也遇到这个问题,大量患者往三级医院拥挤,造成交叉感染、医疗资源的挤兑。

  除意大利出现过短暂大医院拥挤,其他国家即使感染人数比中国多得多,都没有像中国这样,这就和很多国家医疗服务体系基层做得强有关系。如果将来中国基层医疗体系要做好,可以把抗疫第一道防线提前,病人刚开始有症状,不用都去到大医院。

  疫情之后,很多地方要增建三级医院,我觉得这是一种错误的疫情反思。这两天,我刚从深圳考察医改回来,深圳这几年基层医疗服务能力大大加强,病人愿意去基层医疗机构,医保的导向也是把病人推向基层医疗机构。

  整个医疗卫生体系,按规律做事的基本原则是:如果是市场和社会能够做好的事,政府应该放给市场和社会来做;市场和社会做不好、没人愿意做的事情,政府应该来做。这是根本思路的问题。随着经济下行,财政也没有能力支撑这么庞大的公立医疗体系,公立医院接下来到底怎么真正按照规律做事,面临很大挑战。这个情况下再加强公立医疗体系,问题会很大。

  多年来,医疗卫生体系改革需要做一些启蒙教育:按规律办事。这个规律不是简单市场化或政府主导能够概括的。政府在哪些领域主导,在哪些领域应该让市场主导,市场做得好的事就应该让市场主导,政府只要做好法律、做好监管就可以了。

  经济观察报:您刚才提到深圳,之前的文章提到过青岛,现在的格局下,怎么把分级医疗的基层医疗能力发展起来?

  蔡江南:做强基层医疗有几个做法。青岛的做法是医保一视同仁,对民营诊所也开放。深圳做得更好,财政补贴也向民营医疗机构开放。深圳基层公卫补贴,人均120元,还有对全科医生签约的政策补贴,签一个人给一百多块钱补贴。在深圳,这些补贴不问是公立还是民营基层医疗机构,只要提供这个服务,政府都买单。把医保和财政补贴都向民营医疗机构开放,基本可以解决问题,民营医疗机构不会亏损,这就鼓励了他们的发展。

  第三个比较重要,深圳慢慢做的就是把医疗服务价格调上来,把药品价格降下去,药品回扣加成取消后,民营医疗通过服务提价也可以得到合理补偿。

  第四是基层医疗市场准入的开放。这一点,深圳、青岛也做得很好,只要合乎要求,对民营医疗机构也开放。即使现在,很多地方对民营诊所、民营医疗的市场准入仍然卡得很死。

  医保、财政补贴、价格、市场准入,这四步如果做好,基层民营医疗机构就发展起来了,公立医院也会做好,分级诊疗就可以实现。

  经济观察报:中国社科院朱恒鹏主任给出过一组数据,大意是即便医保对不同层级医疗机构给予差别化报销比例、给社区医院等基层医疗机构的报销比例高于给三级医院,但在北京、上海还是挡不住人往三级医院、大医院跑,为什么会这样?

  蔡江南:因为整个医疗服务机构价格差距不够大。比如看一个门诊,在基层诊所收2块,去北京三级医院收10块,老百姓不会为这点价格差做出选择,因为定价本来就不高。但在美国就不一样,美国医保指定范围里选的全科医生,自费部分可能只用出10美元、20美元,但如果在非指定医疗机构看门诊,挂号费可能是200美金,这个差距就会对老百姓的行为产生影响。对医疗人才不重视也体现在医疗服务的收费价格太低。

  经济观察报:财政补贴向民营医疗机构开放,怎么杜绝医疗机构和患者合谋骗取医保经费?会不会使总体医保支付费用扩大?

  蔡江南:这个问题在民营医疗机构中比较严重,一些公立医院中也有。现在有几个方法解决:一是大数据实时监管,二是支付方式改革。今年国家医保局推出住院按病种打包收费,将来门诊有一些可以按人头付费。打包付费后,一个病种住一次院就给你这笔钱,省下来的钱就是你的,你肯定就有节约动力,而没有虚假过度治疗骗保的动力。当然,那时候的监管是另一方面的监管,医疗服务别偷工减料、别在质量上损害病人。

  是否会导致医保支出扩张,取决于能否进行精细化管理控制。比如仍然有一个总额控制,它对某一个地方会有支付总额。像深圳,一个区建一个医院集团,这个区医院集团有一个总额的控费;再往下是按人头支付、住院按病种收费,同时再结合数据监管,看用药、治疗是不是有违规。这一层层的监管,如果加强,这个问题应该可以避免。

  经济观察报:疫情凸显数字信息系统的重要性,但此前移动互联网等信息化数字化浪潮,似乎并未对医卫体制并未造成重大变化,未来中国医卫体制的数字化走向会如何?

  蔡江南:这个问题非常重要,信息化、数字化建设是加强医疗卫生管理的根本前提。我国目前缺乏这方面的顶层设计和宏观管理。某种程度上,做数据信息系统的公司和一些地方政府或医院结合在一起,做大量重复建设。这些数据的标准不统一、口径不一样,没办法发挥太大作用。比如每个居民有一个标准ID,每个信息系统对每个病人给不同的代号,没法互相连接对话,这需要国家顶层设计。

  但到目前为止,国家还没有医疗信息化方面的立法。国家立法规定医疗信息,在一定层面做过隐私保护处理,它需要分享和公开。中国的医疗信息化建设,技术、软件硬件都是没问题的,但缺乏顶层设计。

  经济观察报:在这次疫情防控中,中国较早就宣布免费检测治疗,医疗保障体制在疫情防控中扮演的角色是什么?怎么看全民公费医疗的呼吁?

  蔡江南:我反对一刀切的免费,公共疫情当中,医疗一概免费更加反对。当然,发生传染病要紧急治疗,肯定要先救人,不能看病人有钱没钱。收费的话,可以纳入医保,因为原来就有医保或者商保,政策上应该允许这个纳入医保的支付范围。

  但医保也需个人自费,不是百分之百免费。医保支付后,个别病人在经济上还有困难,国家可以考虑特殊紧急救助办法。国家医疗救助原来是放在民政部,现在也放到医保局,相当于是一个兜底的急救资金,对经济困难的人给补偿。如果这部分钱还不够补偿,财政部应该临时建立一个疾病救急资金,不能让新冠病人由于经济困难得不到救治。

  我特别反对有些人讲的把免费医疗扩大化,扩大到整个医疗都变成免费。这是美好的愿望,任何一个再富裕的国家也做不到全民免费医疗,除非是一个非常小的地区,比如一个石油富国,但我觉得这是不可持续的。

  经济观察报:去年中国全民医卫总支出占当年GDP的6.6%左右,相较10年前上升幅度并不小。如果考虑到中国现在的发展阶段,这个医卫总支出的比例应该说并不低了。在这个支出水准上,怎么把医疗医卫健康管理的水平提高,是不是比动不动要增加投入更重要?

  蔡江南:我同意你这个观点。医卫支出占GDP比重是和经济发展水平挂钩。就我国目前的经济发展水平,医卫支出占GDP的6.6%,应该是不高也不算低。我们更大的问题是怎么把钱用得更有效率、更有价值。

  我们医疗费用的使用结构存在很大问题,用药、耗材、检验甚至治疗手术,大量是不必要的。这和更深层问题连在一起:没有按照医疗卫生的规律,该补给人的没补,所以通过间接手法、过度用药和治疗来获得收入。如果把这些问题解决,花GDP6.6%的钱可以更好满足老百姓的医疗健康需要。


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